福祉医療支給申請書

山口県外(大竹市の一部の医療機関を除く)で病院にかかった場合は、一旦、窓口でお支払いただくことがあります。その場合は、後から申請していただき、償還払いとなりますので下記申請書を提出してください。

申請に必要なもの
領収書(原本)、受給者証、社会保険各法に基づく被保険者であることを証する書類等、高額療養費決定通知(該当される方のみ)

※医療費が高額になった場合は、先にご加入の健康保険組合に高額療養費の請求をしてください。
※学校等(保育所を含む)の管理下で発生した災害(負傷等)については、日本スポーツ振興センター法に基づく災害共済給付制度が優先となります。この場合、窓口で支払った医療費については、学校等を通じて日本スポーツ振興センターへ請求を行ってください。医療費については、総医療費の10分の4が給付されます。